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    重慶通安建筑勞務有限公司“3·13”一般物體打擊死亡事故調查報告
    重慶市巴南區人民政府門戶網站 sunjidd.com 2019年4月30日 9時25分  來源:區應急局

     2019年3月13日9:55許,重慶通安建筑勞務有限公司(以下簡稱重慶通安勞務公司)在巴南區南泉街道鹿角組團M3路道路工程電力井作業過程中,發生一起物體打擊致一人死亡、一人受傷的生產安全事故。

        2019年3月14日,接到事故報告后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《》(國務院令第493號)和《重慶市安全生產條例》等規定,區應急局牽頭成立了由區住房與城鄉建委、區公安分局、區總工會、南泉街道辦事處等部門和單位派員組成的重慶通安建筑勞務有限公司“3·13”一般物體打擊死亡事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請區監察委員會和區檢察院派員參加。調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,及時、準確地查清了事故經過、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失、事故原因、事故性質和責任,總結了事故教訓,提出了整改措施和處理意見。現將有關情況報告如下:

    一、事故發生單位概況

    (一)工程概況

    工程名稱:鹿角組團M3路道路工程,為重慶市巴南區鹿角組團西北片區內規劃的一條南北縱向道路,起于N1路,由南向北經D線、M1路,止于巴南區與南岸區區界,全長1.7km。M3路起點至D線之間1.05km為城市支路,設計速度40km/h,雙向兩車道,標準路幅寬22m。D線向北至道路終點之間0.65km為城市次干路,設計速度40km/h,雙向四車道,標準路幅寬度26m。

        (二)建設施工相關單位

    建設單位:重慶市鹿角組團開發投資有限公司

    監理單位:重慶亞太工程建設監理有限公司

    總包單位:重慶覃家崗建設(集團)有限公司

    施工單位:重慶通安建筑勞務有限公司

    (三)事故發生單位概況

    重慶通安勞務公司,為有限責任公司,成立于2007年法定代表人兼實際負責人賀才森,營業執照統一社會信用代碼:91500105798015809B。經營范圍:木工作業分包,砌筑作業分包,鋼筋作業分包,混凝土作業分包,腳手架作業分包,模板作業分包,焊接作業分包(以上經營范圍取得相關行政許可后方可執業,未取得前不得經營);銷售:建筑材料(不含危險化學品)。公司地址:重慶市江北區五紅路創新綠色家園3號7-1。

    二、事故發生經過和事故應急處置情況

    (一)事故發生經過

    2019年3月13日8:00左右,重慶通安勞務公司現場施工管理人員杜海青現場安排泥水工鄔吉成、胡前國、唐紅梅、余朝海負責對鹿角組團M3路口樁號K0+460段N-18號電力井內進行收邊收口工作和電力井溝蓋板的安裝。作業至9:55,對樁號KO+460段N-18號電力井收邊收口作業完畢后,胡前國為圖省事方便,便在唐紅梅、余朝海未在場的情況下,安排鄔吉成與其本人采用鋼管(長約2.45m應當采用木棒)+麻繩穿套在電力井溝蓋板環扣上(重約180kg)對收邊時移開的電力蓋板進行還原安裝封閉,由于胡前國操作不當(兩人將0.5米寬蓋板一端的三分之一放在側邊蓋板上后,又對蓋板另一端進行抬移安裝,當胡前國、鄔吉成兩人將蓋板抬移步距一步位置左右時),致使單塊電力井溝蓋板一端滑落至井中(懸吊,深度1.9m),溝蓋板的下墜力帶動麻繩及其位于胡前國和鄔吉成肩上的鋼管,造成鋼管反沖,將胡前國和鄔吉成頭部擊傷。

    (二)事故應急處置情況

    事故發生后,正在附近清掃人行道路面的劉孝宣(距離約10m)聽到的響聲后,回頭看到并發現鄔吉成和胡前國躺在地上,立即上前查看,發現胡前國面部朝下躺在地上側邊電力蓋板上沒反應,鄔吉成捂住頭部有反應。在附近作業的工人聽到響聲后也陸續趕過來施救。剛離開作業現場不久的重慶覃家崗建設(集團)有限公司安全員鄒有兵接到通知后,立即撥打了120,并向公司進行了匯報。“120”到場后分別鄔吉成送到南泉街道中心醫院,胡前國送到重慶市急救中心醫治。鄔吉成經治療于3月16日出院,胡前國因傷情較重,后經搶救無效死亡。后工程項目部向政府相關部門報告了該事故情況。

    (三)傷亡人員基本情況

    死者胡前國,男,59歲。

    傷者鄔吉成,男,54歲。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

    該事故造成1人死亡,1人受傷,直接經濟損失約120萬元。

      四、事故技術分析

    2019年3月14日,事故調查組相關單位人員對現場進行了踏勘,收集了相關資料,并向現場人員了解調查了有關情況。

    鹿角組團M3路的道路工程KO+460段N-18號電力井長8米,寬1.5米,深約1.9米;溝蓋板長1.5米,寬0.5米,厚度0.12米,重約180kg,共計6塊。事故電力溝蓋板兩端蓋板上附著有環扣,其用途為方便檢修打開。鋼管尺寸48*3毫米,長2.45米(應該使用木桿子)。繩索工具為麻繩。事發時電力井溝蓋板安裝方式為胡前國與鄔吉成采取麻繩栓系固定在鋼管和一端鐵扣上(違規),倆人用肩膀抬,用移挪方式對溝蓋板進行安裝。

    2019年3月13日9:50左右,胡前國和鄔吉成將靠近道路方向的溝蓋板一端移挪到其安裝臨空位置,鄔吉成要求移動使其溝蓋板臨空部分約為1/3,但胡前國為圖方便將其臨空部分約為2/3。9:55,倆人正在對溝蓋板另外一端移動一步距位置時,帶動了溝蓋板另外一端的移動,導致溝蓋板支撐重心偏移,最終導致溝蓋板靠近道路方向的一端失去重心,墜入電力井中(懸空)。下墜力加之溝蓋板自重,突然拉扯麻繩帶動正位于胡前國和鄔吉成肩膀上的鋼管,將胡前國和鄔吉成頭部擊傷。

    胡前國其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條和重慶覃家崗建設(集團)有限公司電力井蓋板安裝操作規程的規定。

    五、事故發生的原因和性質

    (一)事故發生的直接原因

    泥水工胡前國為圖省事方便,未按照重慶通安勞務公司現場管理人員杜海青的工作內容安排對電力井溝蓋板進行安裝,在唐紅梅、余朝海未在場的情況下,違規安排鄔吉成與其一起采用鋼管(長約2.45m)+麻繩對電力井溝蓋板(重約180kg)進行安裝封閉時,直接造成事故發生。

       (二)事故發生的管理原因

    重慶通安勞務公司安全生產主體責任落實不到位,具體表現在:

    1.重慶通安勞務公司施工現場安全管理缺位,執行落實重慶覃家崗建設(集團)有限公司制定的電力井蓋板操作規程不到位。

        2.重慶通安勞務公司沒有將本單位的安全生產責任制明確到泥水工胡前國、鄔吉成等工人的工作范圍、考核標準等內容。

        3.重慶通安勞務公司沒有對胡前國、鄔吉成等工人進行安全生產教育和培訓,并考試合格才上崗作業。

    4.重慶通安勞務公司沒有建立本單位生產安全事故隱患排查治理制度。

    5.重慶通安勞務公司主要負責人沒有健全本單位的安全生產責任制,沒有組織制定電力井收邊收口操作規程和電力井溝蓋板安裝的操作規程。

    (三)事故性質

    通過本次事故直接原因和管理原因,綜合分析,調查組認定本次事故是一起生產安全責任事故。

    六、對事故責任者的處理建議

    (一)胡前國,男,重慶通安勞務公司泥水工,泥水工胡前國為圖省事方便,未按照重慶通安勞務公司現場管理人員杜海青的工作內容安排對電力井溝蓋板進行安裝,在唐紅梅、余朝海未在場的情況下,違規安排鄔吉成與其一起采用鋼管(長約2.45m)+麻繩對電力井溝蓋板(重約180kg)進行安裝封閉時,直接造成事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條電力井蓋板安裝操作規程的規定,對本次事故負主要責任,其行為涉嫌重大責任事故罪,現人已死亡,建議免于處罰。

    (二)重慶通安勞務公司,作為生產經營單位,施工作業現場安全管理缺位,沒有執行重慶覃家崗建設(集團)有限公司制定的電力井蓋板操作規程,沒有將本單位的安全生產責任制明確到泥水工胡前國、鄔吉成等工人的工作范圍、考核標準等內容;沒有對胡前國、鄔吉成等工人進行安全生產教育和培訓,并考試合格才上崗作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款、第二十五條第一款和第三十八條第一款和第四十一條的規定,對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定,建議重慶市巴南區應急管理局給予其人民幣35萬元罰款的行政處罰。

     (三)賀才森,重慶通安勞務公司主要負責人沒有健全本單位的安全生產責任制,沒有組織制定電力井收邊收口操作規程和電力井溝蓋板安裝的操作規程。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一項和第二項的規定,對本次事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定建議重慶市巴南區應急管理局給予其上一年年收入30%計人民幣2.1萬元罰款的行政處罰。根據《重慶市巴南區人民政府安全生產委員會關于加強當前安全生產工作的緊急通知》(巴南安委〔2019〕4號)的規定,建議由巴南區住房城鄉建委主要負責人對賀才森進行約談,并責成其在全區建設安全生產大會上作反思性發言,納入安全生產“黃名單”管理,在媒體上公開曝光,錄入信用體系。

     (四)鄔吉成,重慶通安勞務公司泥水工,沒有嚴格遵守其公司的安全生產規章制度,與胡前國一同違規作業,共同造成事故發生,建議由重慶通安勞務公司按規定處理并報區應急局備案

    七、建議不予處罰的單位及人員

    (一)重慶覃家崗建設(集團)有限公司及相關安全管理人員。經調查,暫未發現其存在明顯的違規行為,按照《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)、中共重慶市委重慶市人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(渝委發〔2017〕15號)關于“盡職照單免責”的規定,建議免于處理。

    (二)區住房與城鄉建委及監管人員。經調查,本次事故中暫未發現其存在失職瀆職行為,按照《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)、中共重慶市委重慶市人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(渝委發〔2017〕15號)關于“盡職照單免責”的規定,建議免于處理。 

    (三)南泉街道辦事處及監管人員。經調查,本次事故中暫未發現其存在失職瀆職行為,按照《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》(中發〔2016〕32號)、中共重慶市委重慶市人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(渝委發〔2017〕15號)關于“盡職照單免責”的規定,建議免于處理。 

         八、事故防范措施建議

        為了從此次事故中深刻吸取教訓,避免和預防類似事故再次發生,針對本次重慶通安勞務公司的事故特點,建議如下:

    (一)根據單位施工作業特點,要針對性開展安全生產教育學習、培訓和考核工作,切實讓從業人員自覺遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理。禁止考核不合格人員上崗作業。

    (二)要必須全員明確每個從業人員的安全生產責任制、責任范圍和考核標準等內容,并嚴格執行。

    (三)必須健全本單位的生產安全事故隱患排查治理制度,并認真開展隱患排查及日、周、月排查制度,發現隱患立即整改消除。

    (四)要嚴格執行制定的各項操作規程規定,杜絕違章和冒險作業行為。

                    

       

                            重慶通安建筑勞務有限公司

                        “3·13” 一般物體死亡事故調查組

                                 2019年3月31日

     
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